自從 2018 年4月台灣衛服部核准跨顱磁刺激術(Transcranial Magnetic Stimulation, TMS)用於難治型憂鬱症以來，醫療人員與一般民眾對 TMS 的認識及興趣與日俱增，腦刺激術可望成為藥物與心理治療之外，精神醫療的新選擇。其實，除了TMS 之外，許多非侵入性腦刺激術(non-invasive brain stimulation, NIBS)也在蓬勃發展中。本文將簡介數種 NIBS 的研究與臨床應用現況，期待同道能共同發展此一腦科學時代的新療法。

經顱電刺激治療(transcranial direct-current stimulation,tDCS)

tDCS 開始受到矚目乃源自於一系列針對健康受試者的研究，發現其能提升認知功能。tDCS 利用微弱的直流電(約 2mA)刺激腦部，電流進入處(anode)的腦細胞動作電位閾值降低，興奮性因此增加，反之，電流流出處(cathode)動作電位閾值提高，興奮性降低。不同於 TMS 能直接誘發動作電位，tDCS 帶來的是較溫和的神經調節作用(neuromodulation)。目前 tDCS 在台灣僅能用於執行研究，且需同時申請研究倫理委員會及衛福部許可。tDCS 在精神疾病中研究最廣泛者為憂鬱症，出自 American Journal of Psychiatry 及 British Medical Journal 的統合分析均指出，tDCS 對於憂鬱症確有明確療效。治療模組乃將 anode 置於左側 dorsolateral profrontal cortex (DLPFC)上，而 cathode 則置於右側 DLPFC。每次刺激時間 20 分鐘，一週刺激 5 天，療程歷時 4-6 週。在筆者的經驗中，tDCS 接受度高，僅有電極接觸點頭皮不適，頭暈頭痛等暫時性副作用，然而，在少數個案有引發輕躁症狀之顧慮。tDCS 之治療反應較 TMS 緩慢，改善幅度較小，且療程停止後數週至數月，症狀可能會復發，較諸 TMS 更需要維持治療。附帶一提的是，tDCS 儀器除了提供直流電刺激外，尚可執行包括 transcranial alternative-current stimulation(tACS), random-noice stimulation (RNS)等多種刺激模組，其對治療之效果尚待釐清。

顱電刺激治療(cranial electrical stimulation,CES)

CES 是 1980 年代美國食藥署即核准用於憂鬱、焦慮與失眠之腦刺激儀器，在台灣 亦為經衛福部部核准之醫療器材。特別的是，它是由患者居家自行操作使用。CES 同 樣是運用微弱的直流電(μ A∼mA)刺激大腦，每日刺激 20-60 分鐘，療程亦為 4-6 週。目前研究對 CES 的療效仍莫衷一是，原因有以下幾點，其一是 1980 年代之研究方法不夠嚴謹，而新的研究結果近幾年才開始累積。其二是 CES 的治療參數未標準化，無論電流強度、治療時間分歧性大，導致結果無法比較，其三是 CES 的生理作用機轉尚未釐清。

根據筆者的臨床經驗，CES 的副作用小，多數病人僅有輕微頭暈、噁心、頭痛現象，且隨使用次數遞減，早期可能的作用是：患者會感到較有精神，專注力提高一些，焦慮度有所降低。使用 3-4 週後睡眠可能改善，包括入睡及睡眠持續困難之好轉。至於憂鬱情緒，筆者認為 CES 對中度以下之憂鬱症較可能有效，且效果不如 tDCS，而 tDCS 又不如 TMS。然而，CES 有個值得一提的作用，它似乎可降低情緒反應強度(emotion reactivity)，對於間歇性爆怒症、邊緣性人格等疾患之情緒激躁，可能有不錯效果。此外，它也可能改善憂鬱症之喜樂不能(alexithymia)以及情緒敏感度缺損之現象，這是許多服用抗鬱劑患者之共同困擾。

顱神經刺激術(cranial nerve stimulation)

經由顱神經刺激改善精神症狀，是 2015 年以來開始探索的另一種腦刺激術。例如經由三叉神經刺激(trigeminal nerve stimulation, TNS)改善憂鬱症狀，或由經皮迷走神經刺激(transcutaneous vagus nerve stimulation, tVNS)治療思覺失調症。此類刺激術亦使用經皮之電極提供微電流刺激。由於臨床試驗為數尚少，療效仍有待驗證。

綜上所述，TMS 之外的新型腦刺激術主要以微電流刺激為主，統稱 transcranial current stimulation(tCS)。目前僅有 tDCS 對於憂鬱症的療效有實證基礎，其餘 tCS 對於精神症狀的作用，將是新世代研究與臨床工作者可以揮灑的一片廣闊天地。

參考文獻

1. Mutz et al. Comparative efficacy and acceptability of non-surgical brain stimulation for the acute treatment of major depressive episodes in adults: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2019;364:l1079.
2. Philip NS et al. Low-Intensity Transcranial Current Stimulation in Psychiatry. Am J Psychiatry 174:7, July 2017.

本文節錄自精神醫學通訊季刊 腦刺激治療於精神醫學專欄

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