作者：振芝心身醫學診所 陳冠宇醫師
暴食症的定義
「量多、失控」四個中文字就是暴食行為最核心的意義。前者與一般人的食量做比對，後者則是當事人在進食過程中，即使已經吃得很多但仍無法自制的繼續吃下去。簡言之，一個人在很短得時間吃下超越常人食量的食物，並且無法自控，就算有暴食行為了。
有大約半數厭食症患者也有暴食行為，所以目前暴食症是指體重不到厭食症標準，但持續有暴食行為的人，根據當前的醫界共識，當事人只要每週有一次的「代償行為」來處理暴食行為所致的熱量攝取過高，且持續三個月以上，就算有暴食症了。
在此，「代償行為」成為一個重要的定義，因為所有暴食症患者害怕體重過重，在吃下大量食物後，都會採取各種方式避免發胖，其中最常見的就是節食，甚至禁食，而有超過半數患者採用更不健康的自我催吐，或者使用大量瀉劑的方式，企圖減少食物的吸收。
平均每週一次暴食，並且有代償行為，時間長達三個月以上，就可診斷有暴食症。
暴食行為的的兩個機轉
暴食行為與其他憂鬱焦慮等精神官能症類似，其實就是人類正常心身反應的極端版。暴食症狀的細節人人不同，但基本上有兩個被研究較清楚的幾轉：過度節食與情緒性飲食。
過度節食：對於曾經努力減肥的人，應該都會經驗過所謂「溜溜球效應」(yo-yo effect)。努力節食可以讓人的體重短暫明顯的下降，但要長期維持低體重通常不容易。除了少數變成厭食症而持續體重過低之外，大多數人都可能會控制不住大吃，將減掉的體重又增加回去，甚至變得更重。那些發生暴食行為的厭食症患者，所面臨的狀況與暴食症患者其實相似，都是過度節食與暴食之間無止境的循環。臨床上，筆者看過許多極端的案例，體重會在三四十公斤與八九十公斤體重間上上下下，有更多的病人則是體重長期變化不多，但是因為怕胖而不斷節食，又因為吃太多就去催吐。簡而言之，暴食行為是身體為了維持體重恆定的方式之一。暴食症患者就是在維持完美身材與身體的反撲之間掙扎。
情緒性飲食：許多暴食症個案白天努力求學或工作，也很節制飲食，晚上夜深人靜，則買了大量食物「犒賞」自己，大吃一頓之後，後悔催吐或者強迫自己劇烈運動，企圖消耗掉過多的熱量。許多個案甚至在養成習慣後，每天放學或下班會計畫性的採購，暴食到受不了，再依計畫吐掉，但是通常都還是會後悔。到了這種地步，節食暴食催吐的自動化行為變成一種行為的癮，甚至有時候是生活當中最能夠撫慰當事人的時段，雖然這個方式十分病態。
催吐對於暴食的影響
許多暴食症患者都有催吐的習慣，他們透過這種方式，期待在短時間內可以將多吃的食物加以排除，殊不知這個習慣也會加重暴食的生理趨力。催吐因為干擾正常攝食生理過程，只會惡化暴食行為，無助於減少總熱量的攝取。
身體：暴食患者的戰場
著名的美國心理學家與作家Margo Maine, 曾經出版一本暢銷書「Body Wars」，這本書的標題，很生動的點出暴食症患者所發生的問題：以自己的身體作為完美主義與生理慾望間無止盡的戰場。
陳冠宇醫師與數百位暴食症患者面對面討論過私密的問題，也曾督導許多與暴食症患者一對一會談的治療師，對於自己身體的不滿是個很常見的議題。雖然從外觀來說，這些病人其實大多很清秀漂亮，甚至許多在眾人眼中十分美麗，但是潛藏在患者內心深處，則是自卑與缺乏自信。對於身體的不滿，是她們共通的感受。透過暴食與催吐等劇烈的行為，她們好像在懲罰不乖、背叛自己意願的身體，也難怪有位專門治療飲食疾患的精神科醫師寫出「被背叛的身體」（The Body Betrayed）這樣的著作。
中國有句名言：「身體髮膚，受之父母」，討厭甚至恨惡自己的身體，其實也有可能代表對於父母的矛盾態度。
暴食、情緒與親密關係
從心理學的角度來看，暴食本身反映了患者內心無法擺平的糾葛。患者也許擁有活潑外向的個性，但在內心深處則是十分敏感與衝突。最常見的糾結心態就是與父母的關係。
空虛與孤寂，是大多數暴食症患者共同常見的情緒，特別是獨處的時候。也正因為如此，利用沒有人在場的時候，以快速的進食填補空虛的身心，並且透過催吐發洩心靈的苦悶焦慮，變成患者難以自拔的習慣性行為。有時候，甚至讓治療師覺得，食物以及這種秘密的吃與吐才是病人真正覺得可靠的朋友。因為這樣的矛盾心情，使得許多患者不容易痊癒，甚至有長達數十年的病史。
其實，人真正最親密的朋友就是自己，身體則是自己最具體的代表。每個人都有來自父母的基因，承載著來自父母的各種期待，暴食症患者經常覺得這些期待過度巨大而難以承受，對於自己的身體不滿意，反映了對於自己父母的不滿與抗議。無法接受自己的身體，覺得自己總是不如別人，特別是對自己體重體型的自卑感，讓這些敏感的年輕人，選擇了過度限制的飲食型態，但是在夜深人靜，又沒有他人在場的時候，過度節食與情緒空虛這兩個身心的陷阱，引誘人進入暴食催吐的循環中。
這樣的情愫，起初發生於真實家庭生活中的親子互動，但到了後來，經常變成患者個人的內心掙扎，許多父母反而不知道孩子被過往的互動所影響，透過病態的飲食習慣來試圖解決內心的矛盾。這種已經內化到心底深處的困難，其實就是個別治療可以治癒親密關係問題的原因，也是許多患者在遠離家庭，甚至家人已經過往，仍然持續有症狀的理由。
飲食疾患與社會文化變遷的關聯
許多專家，包括一些女性主義的治療師，試圖從社會文化的角度來說明飲食疾患在當代盛行的理由。
二十世紀六十年代初，在美國，安全期以外的避孕方式仍然被視為非法，當時的美國十分保守，但是1968年，被中國的文化大革命所啟發，西歐與美國的學生運動，在短短的時間內迅速改變西方社會的文化價值觀，性解放成為年輕人流行的次文化。另外，因為兩次世界大戰，男人上前線作戰，許多女性開始扛起社會上生產與管理的工作，女性從家庭中走出來，開始進入社會成為各種產業重要的人力資源。。
有證據顯示，過去半個世紀以來，對於女性身材的審美，逐漸朝向清瘦為上的標準。一篇頗有創意的研究發現，從上個世紀五十年代到八十年代後期，花花公子封面女郎以及美國小姐的體重逐年下降，同一時間內，美國女性的平均體重則是微幅上升，也就是三十年內，大多數女性覺得自己與媒體所崇尚的身材，差異是越來越大。女性角色的改變、性解放風潮以及瘦才美的流行趨勢，讓許多進入青春期的敏感女性，無所適從，迷惑困擾。部分個性執著，有完美主義傾向的少女，就選擇了以節食減肥，做為讓自己順服於主流文化的努力。 這些社會文化的危險因子，是無所不在的影響，也是最難改變的，總的來說，個案本人的個性特質，以及家庭的氛圍，其影響力還是比較巨大。
暴食症的治療
治療前的評估與討論
相較於厭食症，暴食症有許多科學研究證實有效的療法，但是並非所有的療法都適用於所有的病人。治療前最重要的就是評估病人對於各種療法的觀點，並選擇他們最喜歡與最合適的作法。
暴食症患者有個常見的特質，會嚴重的影響治療，這就是個性急與幻想速成。許多病患在初診的時候，看到醫師對於這個疾病很了解，就很想得到一個「秘方」，希望很快就可以一勞永逸地解決問題。筆者對此，經常給予「踩煞車」，請他們慢一點，要給自己、藥物或治療師一點時間，不能因為開始治療後，許多症狀改善不多，就輕易的放棄，然後得到一個錯誤的推論：「我就知道這沒有效，我會一直暴食下去。」
暴食症有許多有效的療法，但是症狀的形成非短期所致，要打破長期養成的習慣，本來就要有一定的時間；何況患者本身經常藉由飲食症狀來處理生活的壓力或內心的孤寂，一旦沒有了這個多年陪伴自己的習慣，有時候會感到惶恐空虛，甚至因此放棄治療。全球的專家都一致同意，暴食症患者是很容易從治療中途退出的一群個案，治療初期與病人討論到這個可能性，經驗上可以減少這個可能性，讓成功的機會大增。(延伸閱讀：如何挑選適合自己的心理師？5個選擇諮商師的重點告訴你！）
認知行為治療
研究顯示，暴食症最佳的治療方式就是「認知行為治療」（CBT: Cognitive-Behavioral Therapy）。這是個短期，以症狀為取向的治療方式。這種療法，最初是用來處理憂鬱症，後來則發展到可以處理許多有明顯行為症狀的精神疾患。
所有認知行為治療，都會要求個案做個別的症狀紀錄，在暴食症的CBT最主要就是飲食日記。雖然很多患者每天的飲食都類似，但其實有很多與生活事件相關的變化，如果不透過詳盡的紀錄來認識，經常就會被錯過，而無法覺察與改變。飲食紀錄其實就是要把所有正常與不正常的進食都記錄下來，如此也可以更了解個案禁食的時間是否過長。許多患者，開始詳實紀錄飲食的狀況後，會因為要記錄的壓力，而減少暴食的衝動。
很多患者從開始吃到吃過多，到催吐，經常是很快的完成，紀錄飲食，好像一個慢動作錄影，讓患者在節食、暴食、催吐之後，與治療師討論時，可以回頭有一個確切的證據，了解許多會促發暴食的因子，並學習加以改變與調整，從而改善症狀。因為節食與催吐是暴食的重要促發因素，治療的初期，就是要讓患者透過自我紀錄，認識到過度的節食與特意的催吐，不但不會改善暴食行為，反而會惡化症狀，從而增加規律飲食的動機。
治療的過程中，治療師除了與個案透過日記與週記回顧，幫助個案找到與症狀相關的各種行為、情緒或是情境因子，也藉著提供正確的生理與心理知識，讓個案修正錯誤的想法與行為習慣。因為營養攝取不足是暴食的重要因素，規律的進食是早期希望能夠建立的習慣，如果個案一時仍無法改變，治療師會與個案討論遇到的困難，並尋求合理可行的方式來改變。治療師的鼓勵，也會讓恐懼正常飲食，體重必然快速上升的個案，願意嘗試規律飲食，進而打破「節食、暴食、催吐與再節食」的惡性循環。
一般來說，能夠與治療師充分配合的個案，可以在數週之內，有效的減少症狀，但是也有不少個案會碰到困難，此時，其他的療法就有其必要了。
藥物治療
抗憂鬱的藥物可以有效的減少體重正常者的暴食行為，一般來說，其所需的劑量，通常高過治療憂鬱症所需的量。很多暴食症患者會合併憂鬱的症狀，但是研究顯示，抗鬱劑能夠減緩暴食症狀，並非單純只是因為讓患者的憂鬱症狀改善這個原因。許多沒有憂鬱症狀的暴食症病人，也可以透過吃藥讓飲食症狀進步。在此要特別強調，與憂鬱症或焦慮症使用抗鬱劑來治療一樣，經常需要三到六週的足劑量服用才能有療效。
當然，也有不少病人在初診就表明不願意吃藥，這個時候，進入CBT療程或者做其他心理治療就有其必要了。
其他療法
心理治療的派別與作法很多，經常讓非專業人員霧裡看花，莫衷一是。但是許多研究顯示，心理治療的效果最主要取決於治療者與個案間的治療關係，與學派的關聯很少。有一本書，比較了大約十種學派的資深治療師，對於同一個暴食症患者的治療計劃，可以看到不同的心理治療學派，對於同一個症狀，會有不同的理論與治療原則，但有趣的是，只要治療師與個案配合得夠好，這些不同學派的療法都會有效改善症狀。
舉個例子，有些個案不太能夠紀錄自己的飲食，這樣的話CBT根本無法進行，但是她很願意討論生活當中與家人或者好朋友互動的種種，於是有人發展出「人際互動治療」（IPT, Inter-Personal Therapy），重點放在人際互動的討論，研究證實，這種治療方式也可以有效改善暴食。其他，像是精神分析取向、家庭系統取向、自體心理學等等學派，也都各有一套治療暴食症的理論與治療方式。
暴食症代表患者內心有一小部分沒有成熟，各個學派的心理治療，無非透過一個互動過程，協助個案逐漸脫離幼稚的幻想，進入可以面對人生苦樂現實、比較健康的狀態，認真與信任的治療師共同合作，大多數患者都能夠克服困難。
結語
暴食症與厭食症相比，是生理上沒有那麼嚴重的病症，但是每個罹患這個病症的個案，都有其個人與環境上的困難，大多數患者在身材問題上對自己苛求，在飲食行為與態度上極度矛盾。大規模長期研究發現，這個病症大多可以痊癒，只是時間問題，而有效的治療，不但可以促進這個過程，更能增進個人的心理健康。鼓勵所有相關症狀的人，能勇敢面對，接受治療。